佛山市医疗保障局顺德分局曝光4起医保基金监管典型案例，涉及欺诈骗取医保费、利用医保凭证套取现金等违法违规行为。4起案例通报如下：

案例一、参保人龙某某欺诈骗取医保基金案

2021年4月，佛山市医疗保障局顺德分局联合顺德区社会保险基金管理局对参保人门诊特定病种业务进行日常检查时发现，参保人龙某某涉嫌欺诈骗取医保基金。经查，参保人龙某某患有肾衰竭疾病，于2019年2月申请了佛山市基本医疗保险门诊特定病种，取得门诊特定病种待遇后到定点医院开药获得医保药品。2020年7月18日至2021年4月3日，龙某某在明知超量开药的情况下仍不合理从顺德区三家定点医院开药，共计八次转卖给他人牟利，骗取医保统筹基金支付共计人民币33258.066元。

依据《中华人民共和国社会保险法》《关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》《佛山市医疗保障领域欺诈骗保案件与刑事司法工作衔接办法》规定，参保人龙某某被移送司法机关处理。依据《中华人民共和国刑法》的规定，佛山市顺德区人民法院对参保人龙某某判处有期徒刑一年六个月，缓刑三年，并处罚金人民币二千元。

案例二、佛山市正某医药有限公司利用医保凭证套取现金案

2021年12月，佛山市医疗保障局顺德分局收到举报线索，反映佛山市正某医药有限公司涉嫌利用医保凭证套取现金。经查，该药店在2021年9月29日利用医保凭证套取现金3000元，收取违法所得20元手续费；2021年10月9日利用医保凭证套取现金800元，收取违法所得10元手续费。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，佛山市医疗保障局顺德分局处理结果如下：1、解除该药店医保定点资格；2、责令该药店退回医保基金并没收违法所得；3、对该药店作出行政处罚，处以损失金额一倍的罚款。目前，损失的医保基金已追回，违法所得、行政处罚罚款已全部上缴。

案例三、佛山顺德康某医院有限公司未按照规定保管药品和医用耗材出入库记录、未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息资料案

2022年6月，佛山市医疗保障局顺德分局对具有住院业务的定点医疗机构开展现场检查时发现，佛山顺德康某医院有限公司涉嫌未按照规定保管药品和医用耗材出入库记录、未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息资料。经查，该医院开展中医定向透药治疗项目使用的药酒为冯了性风湿跌打药酒和国公酒，但该医院未按照规定保管冯了性风湿跌打药酒和国公酒药品的出入库记录；该医院无法提供2019年1月至2021年4月的医保结算数据，存在未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息资料的行为。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，佛山市医疗保障局顺德分局作出处理结果如下：1、约谈该医院相关负责人，并责令该医院限期整改；2、对该医院作出行政处罚，罚款20000元。目前，罚款已全部上缴。

案例四、佛山市顺德区聚某医院未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息资料案

2022年6月，佛山市医疗保障局顺德分局对具有住院业务的定点医疗机构开展现场检查时发现，佛山市顺德区聚某医院涉嫌未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息资料。经查，佛山市顺德区聚某医院无法提供2019年1月至2021年4月的医保结算明细数据，存在未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息资料的行为。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，佛山市医疗保障局顺德分局作出处理结果如下：1、约谈该医院相关负责人，并责令该医院限期整改；2、对该医院作出行政处罚，罚款20000元。目前，罚款已全部上缴。