“真是太感谢社工们的帮助，让我成功申请到助听器，现在我终于能听到别人说话了。”近日，当伦教医院的医务社工入户对伦教常教社区谭伯开展健康管理服务时，谭伯感动地说。

　　谭伯问题的解决，只因伦教医院医务社工“在人群中多看了一眼”。今年5月份，一位年迈的母亲每天奔波在伦教医院照顾其生病的儿子引起了社工的注意。通过住院期间查房的接触，社工了解了患者阿强（化名）的情况，为其一家建立了健康管理档案，定期追踪跟进患者的离院康复。

　　随后，社工也在入户时更加深入地了解到阿强家的家庭结构、收入来源、康复情况等，摸清了他们一家三口的需求，并且将每一个需求都紧紧记在心中，希望能够寻找合适的资源帮他们解决难题。其中，社工就留意到阿强父亲谭伯一直受耳疾困扰，却无力购买助听器，并且因听力未达到2级残疾，不少资源无法申请。

　　工作的需要让社工时刻留意辖区内的各种慈善公益资源资讯。一天，社工看到了广东省德耆慈善基金会关于申领助听器的推文，该助听器申领并未限制需要达到听力2级残疾。社工认为谭伯比较符合申请的情况，马上联系上谭伯，鼓励并协助其申请。

　　两个月后，当社工再次入户为谭伯一家开展健康管理服务时，谭伯兴奋地告诉社工，他已成功申请到助听器，使用后已经能够正常听到声音，一家人为此开心不已，也对社工的周到服务感激不已。近期，谭伯向伦教医院客户服务中心医务社工办写了一封感谢信，针对此事对社工进行感谢。

　　据悉，对谭伯一家的服务属于伦教医院“医路畅通 健康到家”离院健康管理项目的内容。该项目主要通过社工运用“个案管理”工作手法，建立“医护+社工+X”的合作机制，重点为全院存在“独居”“双老”“多重疾病”、康复期或术后等情况的老年患者提供全病程的健康管理服务，联动院内“健康小镇”“医养结合大楼”等项目资源，增强这些老年患者的支持网络，提升其生存质量。本年度项目重点是制定“弱能老年患者”的健康管理需求评估工具，快速识别其改善重点，提升其住院期间对疾病的认知能力，完善离院计划增强其离院后支持网络搭建。

　　目前，伦教医院健康管理服务除依托伦教健共体为辖区困境离院患者提供上门居家护理指导、健康监测外，还链接到伦教慈善会“小慈善，在身边”公益创投项目的健康礼包，为困境患者提供精神支持、物资支持、健康支持等服务，让有需要的患者足不出户解决居家康复上的困难。